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Individualisierte Medizin – der nächste Schritt! tellMeGen DNA kits ab jetzt bei uns in der Praxis!

2. Dezember 2021|Allgemein|

Liebe Patientinnen und Patienten,

lange Jahre war ich auf der Suche nach einem Partner für DNA Analysen, die einfach anzuwenden und medizinisch sinnvoll nutzbar sind. Es freut mich daher sehr mit der Firma tellmeGen eine Kooperationsvereinbarung schliessen zu können.
Wir bieten ab jetzt die DNA Test Kits in unserer Praxis an.

Was ist individualisierte Medizin?
Unsere Eigenschaften sind in unserer DNA gespeichert, nahezu alle Faktoren des täglichen Lebens. Welches persönliche Risiko trage ich für Hypercholesterinämie? Wieviel Vitamin B12 braucht mein Körper? Profitiere ich von einer Eisengabe? Aber nicht nur das, sondern auch die individuelle Verträglichkeit von aktuell schon mehr als 150 gängigen Medikamenten, Abstammung, genetische Verwandtschaft, Neigung zu speziellen Erkrankungen, all das bietet der aktuell bereits verfügbare DNA Test. Einfach aus dem Speichel und mit einem lebenslangen „Update“ für alle neuen genetischen Zusammenhänge.
Warum ist das der nächste Schritt in der Medizin?
Während Jahrhunderte lang „Eminenz basierte“ Medizin praktiziert wurde, d.h. das Wissen oder Nichtwissen des Einzelnen entschied über den Behandlungserfolg, etablierte sich in den letzten Jahrzehnten die „Evidenz basierte“ Medizin. Hier wird mittels multizentrischer, randomisierter, doppelverblindeter Studien nach der wissenschaftlichen Evidenz für eine Behandlungsmethode gesucht. Das ist schon wesentlich besser als die Ausrichtung an Erfahrungen Einzelner, birgt aber zwei wesentliche Nachtteile. Erstens: Studien sind mittlerweile sehr teuer! Um ein relevantes und gut zu veröffentlichendes Ergebnis zu erhalten sind schnell 20-40 Millionen Euro nötig. Geld das aktuell nur von der Pharmaindustrie und einigen wenigen staatlichen Institutionen kommen kann. Relevante Versorgungsforschung findet nach wie vor nur theoretisch statt. Heisst: für unglaublich viele Behandlungsverfahren gibt es schlicht keine Evidenz. Zweitens: aus meiner Sicht noch viel wichtiger: Evidenz gibt es nur für bestimmt Gruppen von Menschen, die zwar nach verschiedenen bekannten Risikofaktoren randomisiert werden, es bleibt jedoch immer eine Gruppe von Menschen mit einer sehr unterschiedlichen Ausstattung an individuellen Einzelmerkmalen. Diese Fehlerquelle ist der Methode immanent und limitiert damit die Anwendung der Ergebnisse auf jeden Einzelnen erheblich.
Wie wäre nun ein Ansatz eine Behandlungsmethode anhand Ihrer individuellen genetischen Merkmale anzupassen?
Es gibt hierzu noch sehr wenig Forschung, da die Methode sehr jung ist. Im Jahr 2000 kostete die Sequenzierung der genetischen Informationen eines einzelnen Menschen noch eine Milliarde Euro, dauerte 18 Monate und war nur durch vereinte Anstrengungen von Laboren auf der ganzen Welt zu leisten.
Heute dauert es etwa eine Woche und kostet aktuell 150 €.
Damit ist jetzt die Chance gegeben den nächsten Schritt zu gehen. Medizin anhand individueller Merkmale.
Sie erhalten bei uns das „advanced“ tellMeGen DNA Testkit zum gleichen Preis wie im Internet 149,- €.
Ihre Vorteile: Einweisung in die Methode und eine kostenlose Beratung zur Interpretation sowie dauerhafte Nutzung ihrer persönlichen Daten bei der Behandlungsplanung – wenn Sie sich dafür entscheiden. Ein gutes und gesundes Weihnachtsgeschenk!
Demnächst folgt ein Artikel zur Funktion und Anwendungsmöglichkeiten der Daten.

Herzliche Grüße
Stefan Höhne

Kardiovaskuläres 5 Jahres Risiko verdoppelt sich durch m-RNA Impfung

30. November 2021|Allgemein|

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/circ.144.suppl_1.10712

Dieser im Internet frei zugängliche Artikel erschien bereits vor einigen Wochen in der renommierten medizinischen Fachzeitschrift „Circulation“. Diese Fachzeitschrift ist keine geringere als das „Hausblatt“ der US-amerikanischen kardiologischen Fachgesellschaft (American Heart Association (AHA).
Gerade weil wir in unseren Praxen viel geimpft haben und von allen Politikern und Medienvertretern, sowie unseren eigenen Ärztekammern und KVen aufgefordert werden noch mehr zu impfen, gehört es für mich zur ärztlichen Sorgfalt, auch über mögliche Risiken zu informieren.
Leider finden sich wenig bis gar keine kritischen Informationen zu möglichen Komplikationen in den von den meisten Menschen genutzten Medien. Das stärkt aus meiner Sicht weder das Vertrauen in die Medien noch in die Impfkampagne.
Zudem verstehen viele Menschen die Sprache in den Fachzeitschriften nicht und können sich somit auch nicht selbst informieren. Hier wäre eigentlich die Aufgabe eines kritischen Journalismus angesiedelt.
Die zitierte Studie sagt etwas zu möglichen mittelfristigen Folgen einer m-RNA covid 19 Impfung. Dies ist ein früher Stand, weil noch keine 5 Jahre vergangen sind. Auch ist die Anzahl der Untersuchten recht gering und sicher gibt es auch an dem eingesetzten Testverfahren mögliche Schwächen, dennoch sind die Ergebnisse so drastisch, dass definitiv eine weitere wissenschaftliche Untersuchung dieser Hypothese angezeigt ist. Was sind nun die Ergebnisse? Ich versuche diese verständlich darzustellen, dabei geht naturgemäß einige wissenschaftliche Exaktheit verloren, ich bitte mir dies nachzusehen:
Eine kardiologische Forschergruppe nutzt einen wissenschaftlich validierten Biomarkertest, der die Entzündungsaktivität des Endothels (die Auskleidung aller Blutgefäße des menschlichen Körpers) mißt und daraus einen Score berechnet, der die Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarereignis (ACS), also eines Herzinfarktes, in den nächsten 5 Jahren berechnet. Obgleich die Entzündungshypothese in der Wissenschaft nicht unumstritten ist, zeichnet sich in den letzten Jahren ein gewissen Konsens für diesen Ansatz ab. Der Test ist wissenschaftlich validiert. Die Kollegen untersuchten 566 Patientinnen und Patienten von 28-97 Jahren. Sie messen den Score seit 8 Jahren alle 3-6 Monate. 2-10 Wochen nach der zweiten Dosis der m-RNA Impfung (Moderna oder Pfizer) verdoppelten sich die gemessenen inflammatorischen Zytokine. Dieser Effekt hielt zum Zeitpunkt der Veröffentlichung für 2,5 Monate an. Der darauf basierende PLUS Score Wert von 11% verdoppelte sich auf 25%. Das heisst konkret: das Risiko in den nächsten 5 Jahren an einem Herzinfarkt zu erkranken, stieg in der untersuchten Gruppe von 11 auf 25 %.
Da die mit Abstand meisten Todesfälle in Deutschland an Erkrankungen des Herz- Kreislaufsystems entstehen, finde ich persönlich diese Zahlen – bei allen methodischen Unschärfen der Studie – alarmierend.
Dies ist kein Appell weniger -speziell in der Covid19 gefährdeten Gruppe der über 60 Jährigen- zu impfen. Wir selbst bieten Booster Impfungen an. Allerdings fordere ich die politische Führung dieses Landes auf, endlich auch die möglichen Folgen dieser neuen Impfverfahren wissenschaftlich zu erfassen. Wir als niedergelassene Ärztinnen und Ärzte stehen hier gern zur Verfügung, um diese Daten zu erheben. Legen Sie endlich eine wissenschaftliche Begleitforschung der m-RNA Impfung auf, die den Umständen der Einführung einer neuen biomedizinischen Methode gerecht wird!
Nicht das alle später sagen: „hätten wir das mal vorher gewusst“.

Und noch ein weiterer Appell an die Politik:
Lassen Sie endlich Antigen basierte Impfstoffe in Europa zu!
Novavaxx hat vergleichbare Wirksamkeitsdaten wie m-RNA oder Vektorimpfstoffe, kostet aber nur einen Bruchteil dieser Impfstoffe. Ist er deshalb nicht in der EU oder den USA zugelassen? Zwei chinesische und ein indischer Antigen basierter Impfstoff sind bereits WHO zugelassen, alle Impfstoffe sind jeweils mehr als 100 Millionen mal verimpft worden. Warum haben diese Impfstoffe immer noch keine EMA Zulassung? Sind die Lager noch zu voll mit teuer eingekauftem Biontech oder Moderna? Geht es wirklich immer nur ums Geld und Profite? Oder wollen wir wirklich allen Menschen ein Impfangebot machen?

EMA erteilt Zulassung für covid 19 „Booster“ Impfung

25. Oktober 2021|Allgemein|

Liebe Patientinnen und Patienten,

aufgrund der vorliegenden Daten (aus Studien aus Israel) hat die Europäische Arzneimittel Kommission (EMA) die Zulassung für Biontech „Corminaty“ erweitert. Alle mit Biontech 2x geimpften Personen über 18 deren letzte Impfung länger als 6 Monate zurück liegt, können eine dritte Corminaty Impfung erhalten. Es seien ein Monat nach dritter Impfung mehr relevante Antikörper zu messen gewesen, als nach 2. Impfung, zudem sei die Schutzwirkung laut einer NEJM Studie nach 3. Impfung wieder bei 95,6 %.

Nicht beantwortet weiterhin:
– Risiken?
– Nebenwirkungen?
– Dauer der Schutzwirkung?
– Konzepte zur Impfauffrischung bei mit Moderna, Astra oder J&J vorgeimpften Patientinnen und Patienten?
– Sinnhaftigkeit einer Auffrischung für Personen unter 60 Jahren ohne Immunschwächekrankheit oder -suppression.

Über all diese Fragen kann und sollte sich jeder selbst aktiv informieren und eine bewusste Entscheidung treffen.

Unsere Empfehlung nach wie vor:
Dritte Covid19 Schutzimpfung für Personen über 60 Jahre deren letzte Impfung 6 Monate zurück liegt.

Gemäß der Zulassung können jedoch auch jüngere Menschen geimpft werden.

Ihr Praxisteam

Zukunft der hausärztlichen Versorgung?

15. September 2021|Allgemein|

Liebe Patientinnen und Patienten,

aus aktuellem Anlass heute einige Gedanken zum Thema Erhalt der hausärztlichen Versorgung.

Im Brandenburg versorgten Hausärztinnen und Hausärzte 90 % der Patienten mit Covid 19. 4/5 aller Impfungen fanden in unseren Praxen -trotz Milliarden € für die Impfzentren- statt.
80% aller Behandlungsanlässe im Gesundheitswesen werden in der hausärztlichen Versorgung gelöst. Man kann mit Fug und Recht sagen, dass Hausärztinnen und Hausärzte das Herz des Gesundheitssystems sind! Leider werden seit mehr als 15 Jahren ausschließlich die Krankenhäuser und die zuletzt auch die Gebietsärzte mit ordentlichen Zuwächsen in der Vergütung bedacht. Unser Berufsstand wurde um 15 % hinter der Inflation und der allgemeinen Einkommenssteigerung abgehängt.
Während noch vor 10-15 Jahren die Hälfte des Umsatzes einer Hausarztpraxis Gewinn vor Steuer war, so ist es heute noch ein Viertel. Gleichzeitig vervielfachten sich die Aufgaben: durch das DRG System und die kürzeren Liegezeiten im Krankenhaus -> Verlagerung von Leistungen in die Hausarztpraxis. Kein Termin beim Gebietsarzt -> Leistungsverlagerung zum Hausarzt. Pflegehilfsmittel, Hauskrankenpflege, Anträge -> ausschließlich beim Hausarzt! Im Schnitt werden wir 4,8 x / Quartal für jeden Patienten tätig. Verordnungen, Hauskrankenpflege, Nachbereitung Krankenhausaufenthalte? Machen wir alles umsonst. EKG, Blutabnahmen? Umsonst.

Schön, dass allen alles in unserem Gesundheitssystem zur Verfügung steht. Schade, dass es unserer Gesellschaft so wenig wert ist. Das gilt für alle Berufsgruppen die verantwortlich am Menschen arbeiten.

Wir sind am absoluten Limit unserer Leistungsfähigkeit!
Das heißt konkret: mit den immer geringer werdenden Erträgen beschäftigen wir bereits die maximal mögliche Anzahl an Mitarbeiterinnen. Damit das Hamsterrad weiter laufen kann, benötigen wir Ihre Unterstützung! Denn wir sind einige der wenigen, die überhaupt zukünftig noch versorgen werden können!
30 % der Hausärzte in Brandenburg werden in den nächsten 5 Jahren ihre Tätigkeit beenden! Nachfolger sind bei weitem nicht in annähernd ausreichender Zahl vorhanden. Dazu kommt der demographische Wandel, mehr Alte, mehr chronisch kranke Menschen, weniger Junge und Gesunde. Gegen diese absolut realistische Versorgungsnotlage, ist die Klimaveränderung in den nächsten 5 Jahren ein Kindergeburtstag! Hören Sie etwas vom Versorgungsnotstand in den Medien? Gibt es eine Greta, die „Fridays für Versorgung“ organisiert? Fragen Sie sich gern einmal selbst, von welchem Problem sie eher betroffen sein werden?

Wir können dem Versorgungsnotstand nur durch gemeinsame Anstrengungen entgegentreten. Dafür brauchen wir Ihre Mithilfe;

1. Organisation: benutzen Sie bitte unsere telefonischen Bestellmöglichkeiten für Rezepte, ebenso die Terminvergabe.

2. Solidarität: fassen Sie sich im Interesse aller Patientinnen und Patienten bitte kurz! Wir können nicht bei einem Termin alle Probleme lösen. Es ist verständlich, dass es praktisch wäre, allerdings planen wir unsere Zeit und können nicht immer Termine ausdehnen. Wenn es medizinisch notwendig ist, machen wir das natürlich, sonst brauchen wir aber immer einen Folgetermin.

3. Beteiligung: binden Sie gern die Kollegen Gebietsärzte in Ihre Versorgung ein. Auch diese Ärztinnen und Ärzte erhalten eine Vergütung für Ihre Behandlung und haben dafür eine entsprechende Leistung zu erbringen. Nur wenn Sie diese dort auch einfordern und sich nicht auf „das macht der Hausarzt“ vertrösten lassen, können wir Sie weiter versorgen. Die ständige Verlagerung weiterer Leistungen für Rheumatologen, Nephrologen, Orthopäden, Onkologen etc muss ein Ende haben. Jeder hat seinen Anteil zu leisten.

4. Verständnis: Alle Leistungen im Gesundheitswesen sind limitiert und budgetiert! Das heisst, egal was der nette Krankenkassenmitarbeiter Ihnen sagt, Ihnen steht nur das zu, was im SGB V oder im Heilmittelkatalog steht. Punkt. Keine Ausnahme. Wir müssen uns leider auch mit diesem leidigen Thema beschäftigen, da wir uns als Vertragsärzte verpflichtet haben, diese Verordnungsrichtlinien strikt einzuhalten. Tun wir das nicht, wird uns das Honorar bis zu drei Jahre (!) rückwirkend gekürzt. Wir haften für Heilmittel, Hilfsmittel, Transportscheine, Einweisungen, uvm, persönlich mit Haus und Hof. Deshalb ist es mit Nichten so, dass wir Ihnen etwas nicht gönnen, wenn wir Verordnungen prüfen oder limitieren oder ablehnen müssen. Wir haben nur keine Lust, diese für Sie zu bezahlen, da Ihre Krankenkasse dies aufgrund der einen oder anderen Richtlinie nicht tut.
Deshalb hilft es uns, wenn sie nicht mit uns, sondern mit Ihrer Krankenkasse diskutieren! Und lassen Sie sich nicht mit einer mündlichen Zusage abspeisen. Nur Schriftliches zählt! Dann können wir auch gern eigentlich Unmögliches möglich machen. Für alle Diskussionen über Verordnungen sind unsere Mitarbeiterinnen die falschen Ansprechpartner. Sie versuchen alles Mögliche umzusetzen und handeln ausschließlich nach den Anweisungen der Praxisleitung. Schonen Sie die Nerven unserer Mitarbeiterinnen, in dem Sie die Diskussionen dort führen, wo sie notwendig sind: bei den Krankenkassen!

5. Respekt! Der wichtigste Punkt von allen! Die Menschen, die vor Ihnen stehen, sind keine Maschinen! Sie haben selbst Familien und eigene Probleme, dennoch habe ich persönlich nie Menschen erlebt, die fürsorglicher und emphatischer mit Ihren Anliegen trotz maximaler Stressbelastung umgehen. Das verdient jeden Respekt. Behandeln Sie unserer Mitarbeiterinnen so, wie sie selbst behandelt werden möchten.
Ich habe persönlich die Anweisung gegeben, dass Patientinnen und Patienten, die nicht ein Mindestmaß an Anstand und Respekt im Umgang mit unseren Mitarbeiterinnen zeigen, sofort Ihre Behandlungsunterlagen erhalten und sich eine andere Hausarztpraxis suchen können.
Noch vor fünf Jahren hätte ich nicht gedacht, einmal solche Zeilen schreiben zu müssen, aber nicht nur Rettungskräften und Polizei wird von einigen Mitmenschen kein Respekt mehr entgegen gebracht, auch in unserer Praxis nehmen die Übergriffe zu.
Ich werde hier konsequent eine Null-Toleranz-Politik durchführen! Jeder hat einmal einen schlechten Tag, aber Alles hat seine Grenzen und wer sich nicht im Zaum hat und meint bei uns am Tresen seine Wut und seinen Frust ablassen zu müssen, kann sich gleich auf die Suche nach einem neuen Hausarzt machen – und das wird nicht leichter in den nächsten Jahren.

Ich denke, wenn wir alle miteinander offen, freundlich, solidarisch und respektvoll umgehen, werden wir noch viele Jahre erfolgreich weiter für die medizinische Versorgung aller in der Region da sein können. Es braucht aber die tägliche gemeinsame Anstrengung aller Beteiligten! Es ist kein Selbstläufer!

Ihre Praxisleitung

Lebenslange Immunität nach überstandener Covid 19 Infektion?

3. Juni 2021|Allgemein|

Heute erschien oben genannte Fragestellung sogar im mainstream medien Portal von t-online.

Was ist geschehen? Das RKI und die ständige Impfkommission (STIKO) empfehlen eine Impfung der Genesenen nach 6 Monaten. Auch gilt man nur bis zu diesem Zeitpunkt als „Genesener“.
Im Wissenschaftsmagazin „Nature“, das ist sozusagen der Mercedes unter den Wissenschaftsmagazinen, messbar am „impact factor“, also der Anzahl der Zitate eines Artikels, erschien am 25.05. ein Artikel zu diesem Thema. Er wurde bereits am 20.12.20 eingereicht und erst im Mai per peer review angenommen. Bis dahin wurden schon Tausende Menschen vermutlich unnütz nach durchgemachter Infektion geimpft.
Es steht nichts weiter in diesem Artikel, als, dass -bereits bei leichtem Krankheitsverlauf- bei mindestens 90 % der Personen nach 11 Monaten noch ein ausreichender Antikörpertiter – also Immunität – vorhanden ist. Mehr noch: in der methodisch hervorragenden Arbeit wurde sogar anhand von Durchflusszytometrien und Knochenmarkpunktionen nachgewiesen, dass ebenfalls 90 % der Probanden Gedächtniszellen zeigten, die auf eine lebenslange Immunität schließen lassen. Da sie vermutlich in der Tagesschau nichts davon erfahren werden, möchte ich Ihnen diese wichtige Information hier zugänglich machen. Es ist eine gute Nachricht, eine Nachricht gegen die Angst und Verunsicherung. Wenn Sie Covid 19 einmal überstanden haben, können Sie es mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht noch einmal bekommen und das ganz ohne Impfung!

Keine Impfungen von gesunden Kindern und Jugendlichen gegen Covid 19

26. Mai 2021|Allgemein|

Liebe Patientinnen und Patienten,

unsere Landes- und Bundespolitik legt großen Wert auf die „zeitnahe“ Durchimpfung von Kindern- und Jugendlichen. Der fadenscheinige Hintergrund sei ein ungetrübtes Schuljahr nach den Sommerferien.

Wie ist die Faktenlage?

Kinder- und Jugendliche haben -ohne schwere Vorerkrankungen- ein äußerst geringes Risiko für einen schweren Verlauf einer Covid 19 Infektion, in den allermeisten Fällen haben sie gar keine oder nur geringe Infektsymptome. Sie werden überwiegend durch Erwachsene angesteckt.
Es gibt nach wie vor nicht einen Impfstoff der in der Altersgruppe unter 16 Jahren zugelassen ist.
Es wird aktuell u.a. eine Notfallzulassung für Corminaty von Pfizer Biontech angestrebt. Die Zulassungsstudie liest sich wie folgt:
1130 Kinder und Jugendliche zwischen 12-15 Jahren wurden geimpft:
78 % hatten Nebenwirkungen, 0,9 % davon schwere Nebenwirkungen.
Würde man alle Kinder in den USA impfen, würden 330.000 Kinder eine schwere Impfnebenwirkung erleiden, in 2020 sind 279 Kinder dort an und mit Covid 19 gestorben, über 95% davon mit schweren oder schwersten Vorerkrankungen.
Ein Medikament sollte nie mehr schaden, als nutzen, das ist ganz basale Medizinethik. Bei den aktuell gegebenen Umständen ist dies bei den Covid 19 Impfungen für Kinder- und Jugendliche nicht der Fall. Covid 19 ist eben keine Kinderkrankheit wie z.B. Masern. Es ist eine Erkrankung, die ältere Menschen gefährdet.
Der positive Effekt von Impfungen gegen Kinderkrankheiten ist unbestritten. Wir führen diese täglich in unserer Praxis durch. Auch der positive Effekt von Covid19 Schutzimpfungen für Menschen mit dem Risiko für einen schweren Verlauf ist mittlerweile bereits erkennbar im Infektgeschehen. Aber Impfungen für Kinder und Jugendliche müssen absolut sicher sein. Das gilt für keinen der aktuell zugelassenen Impfstoffe in dieser Altersgruppe.
Als der Gardasil (Gebärmutterhalskrebs) Impfstoff eingeführt wurde, wurde riesige Datenmenge erhoben und bei einem Todesfall im Zusammenhang mit der Impfung über Obduktion, Metaanalysen von 5 Millionen Impfungen usw. alle Anstrengungen unternommen, mögliche Zusammenhänge zu erkennen.
Laut Sicherheitsbericht des Paul Ehrlich Instituts Stand 30.04. kam es bei Covid 19 Impfungen zu 9 Todesfällen auf eine Million Impfungen bei Astra Zenica und 21 unter Biontech. Bei den Todesfällen unter Astra ist die Kausalität glasklar belegt, bei Biontech zumindest nicht unwahrscheinlich.
Ich halte daher die Impfung gegen das Covid 19 Virus in der gegenwärtigen Infektlage und mit den verfügbaren Impfstoffen für gesunde Kinder und Jugendliche für medizinisch ethisch nicht vertretbar. Wir werden diese Impfungen daher -auch in Übereinstimmung mit vielen hausärztlichen und pädiatrischen Kolleginnen und Kollegen- NICHT in unserer Praxis durchführen.

Update 10.12.21:

Auch durch die eingeschränkte STIKO Empfehlung für die Impfung von Kindern von 5-12 Jahren ändert sich Nichts an der Datenlage. Das Risiko Nutzen Verhältnis ist weiterhin ungünstig, die Rate schwerer Nebenwirkungen -insbesondere bei Jungen- liegt bei 1:5000. Auch weiterhin sehen wir keine schweren Verläufe bei Kindern und Jugendlichen in unseren Praxen. Auch „long covid“ sehen wir bislang nur bei Erwachsenen. Weiterhin ändert sich nichts an der Einschätzung, das Covid19 keine Kindererkrankung ist.
Weiterhin sind immer noch keine Totimpfstoffe -mit möglicherweise günstigerem Risikoprofil- in der EU zugelassen. Während die m-RNA Impfstoffe innerhalb von 6 Wochen eine EMA Zulassung erhielten, liegt der Novavaxx Antrag -mit einer Zulassungsstudie an 30.000 Patienten gegenüber 1.440 von Pfizer/Biontech- schon seit Februar bei der EMA auf dem Schreibtisch und setzt Staub an…

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